محتوای این نوشته توسط گروه پزشکی ویستان با نظارت علمی دکتر شبنم رفیع‌زاده بازبینی و تأیید شده است.
هزینه سنگ کلیه با بیمه و آزاد در ایران در سال ۱۴۰۵ به عوامل مختلفی مانند نوع روش درمان، بیمارستان (دولتی یا خصوصی) و وضعیت بیمه (پایه یا تکمیلی) بستگی دارد. به‌طور کلی، هزینه درمان در حالت آزاد معمولاً در بازه حدود ۶ تا ۳۰ میلیون تومان قرار دارد، در حالی که با بیمه‌های پایه مانند تأمین اجتماعی و بیمه سلامت، این هزینه در مراکز دولتی می‌تواند به حدود ۵۰۰ هزار تا ۷ میلیون تومان کاهش پیدا کند.
روش‌های درمان سنگ کلیه شامل سنگ‌شکن برون‌اندامی (ESWL)، لیزر سنگ حالب (TUL)، جراحی بسته کلیه (PCNL) و در موارد خاص جراحی باز است. هرچه روش درمانی تهاجمی‌تر باشد، هزینه نهایی نیز افزایش پیدا می‌کند و نیاز به بستری طولانی‌تر و تجهیزات پیشرفته‌تر خواهد داشت.
در این راهنما، هزینه سنگ کلیه با بیمه و آزاد در سال ۱۴۰۵، تعرفه سنگ شکن کلیه با بیمه تامین اجتماعی، هزینه لیزر سنگ کلیه با بیمه، هزینه جراحی سنگ کلیه در بیمارستان‌های دولتی و خصوصی و عوامل موثر بر قیمت نهایی درمان را به‌صورت کامل بررسی می‌کنیم.
بهترین مراکز درمان سنگ کلیه در تهران و اطراف
انتخاب مرکز مناسب برای درمان سنگ کلیه نقش مهمی در کاهش هزینه، کوتاه شدن مدت درمان و افزایش موفقیت عمل دارد. در سال ۱۴۰۵ بسیاری از مراکز دولتی، خصوصی و کلینیک‌های تخصصی در تهران و اطراف خدماتی مانند سنگ‌شکن (ESWL)، لیزر سنگ کلیه (TUL) و جراحی بسته (PCNL) را ارائه می‌دهند. در جدول زیر، مهم‌ترین مراکز به‌همراه موقعیت و شماره تماس آورده شده است.
| نام / موقعیت | آدرس |
|---|---|
| مرزداران | بین اشرفی و یادگار امام ۰۲۱۹۱۰۹۰۱۵۸ |
| صادقیه | فلکه دوم صادقیه ۰۲۱۹۱۰۹۲۸۷۲ |
| سعادت‌آباد | خیابان سرو ۰۲۱۹۱۰۹۲۸۷۸ |
| ستارخان | نرسیده به حبیب‌الله ۰۲۱۹۱۰۹۲۸۷۲ |
| جردن | بالاتر از ظفر ۰۲۱۹۱۰۹۲۳۳۸ |
| ونک | خیابان ملاصدرا ۰۲۱۹۱۰۹۲۳۳۸ |
| شهر ری | خیابان غیوری ۰۲۱۹۱۰۹۲۸۷۸ |
| کرج | میدان هفت تیر ۰۲۶۹۱۰۹۰۳۷۳ |
| شهریار | شهرک صدف ۰۲۶۹۱۰۹۰۳۷۳ |
| شهید هاشمی‌نژاد | ونک، خیابان ولیعصر |
| پارس | ولیعصر جنوبی |
| ایرانشهر | خیابان شریعتی |
| شهید صدر (خصوصی) | شمال تهران |
| حضرت فاطمه زهرا | جنوب تهران |
| ارمغان | احمدآباد |
این مراکز جزو مهم‌ترین گزینه‌های درمان سنگ کلیه در تهران و اطراف محسوب می‌شوند و بسته به نوع بیمار، خدماتی مانند سنگ‌شکن برون‌اندامی (ESWL)، لیزر (TUL) و جراحی بسته (PCNL) ارائه می‌دهند. انتخاب مرکز مناسب باید بر اساس نوع سنگ، وضعیت بیمه و نظر متخصص اورولوژی انجام شود تا هم هزینه درمان کاهش پیدا کند و هم نتیجه درمان سریع‌تر حاصل شود.
هزینه سنگ کلیه با بیمه در سال ۱۴۰۵
هزینه درمان سنگ کلیه در سال ۱۴۰۵ به نوع درمان، مرکز درمانی، شهر محل سکونت و نوع بیمه بستگی دارد. در اغلب موارد بیمه‌های پایه مانند تامین اجتماعی، سلامت و نیروهای مسلح بخشی از هزینه‌های سنگ شکن و جراحی را پوشش می‌دهند و در صورت داشتن بیمه تکمیلی، سهم پرداختی بیمار کمتر خواهد شد.
| روش درمان | بیمارستان دولتی با بیمه | بیمارستان خصوصی با بیمه تکمیلی |
|---|---|---|
| ESWL (سنگ‌شکن) | ۵۰۰ هزار تا ۲.۵ میلیون تومان | ۳ تا ۱۰ میلیون تومان |
| TUL (لیزر) | ۲ تا ۶ میلیون تومان | ۵ تا ۱۵ میلیون تومان |
| PCNL (جراحی بسته) | ۴ تا ۱۲ میلیون تومان | ۸ تا ۲۰ میلیون تومان |
| جراحی باز | ۱ تا ۷ میلیون تومان | ۱۵ تا ۳۰ میلیون تومان |
توجه: هزینه سنگ کلیه با بیمه در نهایت پس از معاینه پزشک، بررسی اندازه سنگ و نوع مرکز درمانی مشخص می‌شود.
مدارک لازم برای استفاده از بیمه در درمان سنگ کلیه
برای پرداخت هزینه سنگ کلیه با بیمه معمولاً به مدارک زیر نیاز دارید:
- کارت ملی
- دفترچه یا کد بیمه
- نسخه پزشک متخصص
- جواب سونوگرافی یا سی تی اسکن
- معرفی‌نامه بیمه (در برخی بیمه‌ها)
- مدارک بستری و صورتحساب بیمارستان
هزینه سنگ کلیه آزاد در سال ۱۴۰۵
هزینه سنگ کلیه آزاد در سال ۱۴۰۵ در بیمارستان‌های دولتی معمولاً کمتر است و از حدود ۳ میلیون تومان شروع می‌شود، در حالی که در بیمارستان‌های خصوصی و خدمات پیشرفته می‌تواند تا حدود ۵۰ میلیون تومان نیز برسد. روش درمان و میزان پیچیدگی سنگ مهم‌ترین عوامل تعیین‌کننده هزینه هستند.
| روش درمان | بیمارستان دولتی (آزاد بدون بیمه) | بیمارستان خصوصی (آزاد بدون بیمه) |
|---|---|---|
| ESWL (سنگ‌شکن) | ۳ تا ۸ میلیون تومان | ۸ تا ۱۵ میلیون تومان |
| TUL (لیزر) | ۶ تا ۱۵ میلیون تومان | ۱۲ تا ۲۵ میلیون تومان |
| PCNL (جراحی بسته) | ۱۰ تا ۲۵ میلیون تومان | ۲۰ تا ۴۰ میلیون تومان |
| جراحی باز | ۸ تا ۲۰ میلیون تومان | ۲۵ تا ۵۰ میلیون تومان |
هزینه روش‌های درمان سنگ کلیه
در بررسی هزینه سنگ کلیه با بیمه، مهم‌ترین نکته این است که تعرفه درمان فقط به “نوع عمل” وابسته نیست، بلکه ترکیبی از چند عامل تعیین‌کننده است: شدت بیماری، تجهیزات مورد استفاده، مدت بستری، و سطح پوشش بیمه پایه یا تکمیلی. به همین دلیل، دو بیمار با یک نوع سنگ می‌توانند هزینه‌های کاملاً متفاوتی پرداخت کنند.
“Most kidney stones can be treated without surgery, using less invasive procedures such as shock wave lithotripsy or ureteroscopy.”
— National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases (NIDDK)ترجمه: بیشتر سنگ‌های کلیه بدون جراحی و با روش‌های کم‌تهاجمی مانند سنگ‌شکن یا یورتروسکوپی قابل درمان هستند.
در ادامه، هر روش درمان را از نگاه اقتصادی و پزشکی بررسی می‌کنیم.
هزینه سنگ‌شکن (ESWL) با بیمه
سنگ‌شکن برون‌اندامی (ESWL) از نظر اقتصادی یکی از به‌صرفه‌ترین روش‌های درمان سنگ کلیه محسوب می‌شود، زیرا بدون ورود به بدن انجام می‌شود و نیاز به اتاق عمل یا بیهوشی ندارد.
در ساختار هزینه سنگ کلیه با بیمه، این روش معمولاً کمترین فشار مالی را به بیمار وارد می‌کند، چون:
- بخش عمده هزینه دستگاه و جلسه درمان توسط بیمه‌های پایه پوشش داده می‌شود
- در مراکز دولتی، تعرفه آن در حد خدمات سرپایی محاسبه می‌شود
- معمولاً نیاز به بستری ندارد و همین موضوع هزینه‌های جانبی را حذف می‌کند
با این حال، نکته مهم این است که ESWL همیشه درمان یک‌مرحله‌ای نیست. در سنگ‌های متراکم یا بزرگ‌تر، احتمال نیاز به جلسات تکراری وجود دارد و همین موضوع می‌تواند هزینه نهایی را افزایش دهد.
هزینه لیزر سنگ کلیه (TUL) با بیمه
روش TUL از نظر تکنولوژی در سطح بالاتری نسبت به سنگ‌شکن قرار دارد و به همین دلیل در ساختار هزینه سنگ کلیه با بیمه، در رده متوسط رو به بالا قرار می‌گیرد.
در این روش، پزشک با استفاده از اندوسکوپ وارد مسیر ادراری شده و سنگ را با لیزر خرد می‌کند. این دقت بالا باعث افزایش موفقیت درمان در یک جلسه می‌شود، اما هزینه آن تحت تأثیر چند عامل افزایش می‌یابد:
- استفاده از تجهیزات اندوسکوپی و لیزر
- نیاز به بیهوشی یا بی‌حسی نخاعی
- احتمال بستری کوتاه‌مدت
با وجود این هزینه‌ها، بیمه‌های پایه بخش مهمی از هزینه اتاق عمل و بستری را پوشش می‌دهند و بیمه تکمیلی می‌تواند نقش تعیین‌کننده‌ای در کاهش سهم بیمار داشته باشد. در واقع، تفاوت اصلی هزینه این روش بیشتر در “سطح بیمارستان و تجهیزات” است تا خود عمل.
هزینه جراحی بسته کلیه (PCNL) با بیمه
PCNL یک روش کم‌تهاجمی اما تخصصی برای سنگ‌های بزرگ کلیه است و در تحلیل هزینه سنگ کلیه با بیمه معمولاً در گروه روش‌های پرهزینه قرار می‌گیرد.
این روش زمانی انتخاب می‌شود که:
- سنگ بزرگ‌تر از ۲ سانتی‌متر باشد
- یا سنگ در موقعیتی قرار داشته باشد که ESWL و TUL کارایی کافی ندارند
از نظر اقتصادی، افزایش هزینه در این روش بیشتر به دلایل زیر است:
- نیاز به اتاق عمل پیشرفته
- تجهیزات نفروستومی و اندوسکوپی تخصصی
- بستری چندروزه
- مراقبت‌های بعد از عمل
بیمه‌های پایه معمولاً بخش قابل توجهی از هزینه بیمارستانی را پوشش می‌دهند، اما همچنان سهم بیمار در مقایسه با روش‌های دیگر بالاتر است. بیمه تکمیلی در این روش بیشترین اثر را در کاهش هزینه دارد.
هزینه جراحی باز سنگ کلیه با بیمه
جراحی باز امروز کمتر مورد استفاده قرار می‌گیرد و بیشتر در شرایط خاص یا پیچیده انجام می‌شود. در ساختار هزینه سنگ کلیه با بیمه، این روش از نظر مالی و درمانی سنگین‌ترین گزینه محسوب می‌شود.
دلیل هزینه بالاتر این روش:
- برش جراحی وسیع‌تر نسبت به سایر روش‌ها
- مدت بستری طولانی‌تر
- نیاز به مراقبت‌های بعد از عمل
- ریسک بالاتر و تجهیزات جراحی کامل
در بیمارستان‌های دولتی با بیمه، بخش عمده هزینه توسط بیمه پایه پوشش داده می‌شود، اما در مراکز خصوصی، هزینه می‌تواند به‌طور قابل توجهی افزایش پیدا کند. امروزه این روش بیشتر زمانی استفاده می‌شود که سایر تکنیک‌های کم‌تهاجمی پاسخگو نباشند.
هزینه سنگ کلیه با بیمه تأمین اجتماعی
بیمه تأمین اجتماعی یکی از اصلی‌ترین پوشش‌دهنده‌های هزینه درمان سنگ کلیه در ایران است. این بیمه بخش مهمی از هزینه‌های سنگ‌شکن، لیزر و جراحی را در بیمارستان‌های دولتی طرف قرارداد پوشش می‌دهد.
در اغلب موارد، بیمار فقط هزینه جزئی مربوط به فرانشیز یا خدمات جانبی را پرداخت می‌کند. میزان دقیق پرداختی به نوع روش درمان و بیمارستان بستگی دارد. مراجعه به درمانگاه های تامین اجتماعی تهران نقش مهمی در کاهش هزینه نهایی دارد.
پوشش بیمه سلامت در درمان سنگ کلیه
بیمه سلامت نیز مانند تأمین اجتماعی، بخش قابل توجهی از هزینه درمان سنگ کلیه را در مراکز دولتی پوشش می‌دهد. این بیمه به‌خصوص برای افراد فاقد بیمه تأمین اجتماعی اهمیت زیادی دارد.
در روش‌هایی مانند ESWL و TUL، بیمه سلامت معمولاً هزینه اصلی عمل و بستری را تقبل می‌کند و بیمار فقط بخش کوچکی از هزینه را پرداخت می‌کند. با این حال، میزان پوشش به نوع مراکز طرف قرارداد بیمه سلامت ایرانیان و قرارداد آن با بیمه بستگی دارد.
کاهش هزینه سنگ کلیه با بیمه تکمیلی
بیمه تکمیلی نقش مهمی در کاهش هزینه سنگ کلیه دارد. این بیمه معمولاً هزینه‌هایی را که بیمه پایه پوشش نمی‌دهد جبران می‌کند. در روش‌های پیشرفته مانند TUL و PCNL، بیمه تکمیلی می‌تواند بخش قابل توجهی از هزینه اتاق عمل، تجهیزات و بستری را پرداخت کند.
افرادی که بیمه تکمیلی دارند معمولاً هزینه نهایی بسیار کمتری نسبت به بیمه پایه پرداخت می‌کنند.
مقایسه هزینه سنگ کلیه با بیمه در بیمارستان دولتی و خصوصی
هزینه درمان سنگ کلیه در بیمارستان‌های دولتی و خصوصی تفاوت زیادی دارد.
در بیمارستان‌های دولتی:
- هزینه‌ها بر اساس تعرفه دولتی است
- بیمه‌های پایه پوشش بالاتری دارند
- هزینه نهایی کمتر است
در بیمارستان‌های خصوصی:
- خدمات سریع‌تر و تجهیزات پیشرفته‌تر است
- هزینه‌ها بالاتر است
- بیمه تکمیلی نقش مهمی دارد
در نتیجه انتخاب بین این دو نوع مرکز به شرایط مالی و فوریت درمان بستگی دارد.
بهترین روش درمان سنگ کلیه
انتخاب روش درمان فقط بر اساس هزینه انجام نمی‌شود و پزشک با توجه به اندازه، تعداد و محل سنگ بهترین روش را پیشنهاد می‌کند.
به طور کلی:
| نوع سنگ | روش درمان رایج |
|---|---|
| سنگ‌های کوچک | درمان دارویی یا سنگ شکن |
| سنگ‌های متوسط | ESWL یا TUL |
| سنگ‌های بزرگ | PCNL |
| سنگ‌های بسیار پیچیده | جراحی تخصصی |
قبل از انجام سنگ شکن یا جراحی سنگ کلیه به چه نکاتی توجه کنیم؟
پیش از شروع درمان بهتر است:
- از میزان پوشش بیمه خود استعلام بگیرید.
- درباره هزینه نهایی از مرکز درمانی سؤال کنید.
- در صورت داشتن بیمه تکمیلی شرایط بازپرداخت را بررسی کنید.
- سوابق پزشکی و نتایج آزمایش‌ها را همراه داشته باشید.
- درباره تعداد جلسات احتمالی سنگ شکن اطلاعات کسب کنید.
کدام روش درمان سنگ کلیه کم‌هزینه‌تر است؟
کم‌هزینه‌ترین روش درمان سنگ کلیه در سال ۱۴۰۵ معمولاً سنگ‌شکن برون‌اندامی (ESWL) است. این روش به دلیل غیرتهاجمی بودن، عدم نیاز به جراحی و در اغلب موارد سرپایی بودن، هزینه کمتری نسبت به سایر روش‌های درمانی دارد و به همین دلیل در بیمارستان‌های دولتی و با بیمه پایه، کمترین سهم پرداختی را برای بیمار ایجاد می‌کند.
پس از آن، روش TUL (لیزر سنگ کلیه) قرار دارد که به دلیل نیاز به تجهیزات تخصصی‌تر و احتمال بستری کوتاه، هزینه بیشتری نسبت به ESWL دارد. در مراحل بعدی نیز PCNL (جراحی بسته کلیه) و در نهایت جراحی باز سنگ کلیه قرار می‌گیرند که به دلیل تهاجمی بودن، مدت بستری طولانی‌تر و نیاز به اتاق عمل پیشرفته، بالاترین هزینه را دارند.
به طور کلی، اگرچه ESWL کم‌هزینه‌ترین گزینه محسوب می‌شود، اما انتخاب روش درمان فقط بر اساس قیمت انجام نمی‌شود و عواملی مانند پوشش هزینه سنگ کلیه با بیمه، اندازه سنگ، محل قرارگیری آن، تعداد سنگ‌ها و نظر متخصص اورولوژی نقش اصلی را در تعیین روش درمان دارند.
“The choice of treatment for kidney stones depends on stone size, location, symptoms, and available resources, with cost being an important factor in decision-making.”
— European Association of Urology (EAU)ترجمه: انتخاب روش درمان سنگ کلیه به اندازه سنگ، محل آن، علائم بیمار و امکانات درمانی بستگی دارد و هزینه نیز یکی از عوامل مهم در تصمیم‌گیری است.
منبع: European Association of Urology Kidney Stones Guidelines
مدت بستری در هر روش درمان سنگ کلیه
مدت بستری یکی از عوامل مهم در تعیین هزینه نهایی درمان سنگ کلیه است و به نوع روش درمان و وضعیت بیمار بستگی دارد.
- ESWL (سنگ‌شکن): معمولاً بدون نیاز به بستری یا نهایتاً چند ساعت تحت نظر
- TUL (لیزر): معمولاً ۱ روز بستری
- PCNL (جراحی بسته): حدود ۲ تا ۴ روز بستری
- جراحی باز: حدود ۵ تا ۷ روز یا بیشتر
به‌طور کلی هرچه مدت بستری طولانی‌تر باشد، هزینه بیمارستانی، خدمات پرستاری و دارویی نیز افزایش پیدا می‌کند.
عوارض و تأثیر آن بر هزینه درمان سنگ کلیه
در برخی موارد، بروز عوارض بعد از درمان می‌تواند باعث افزایش هزینه سنگ کلیه با بیمه نهایی شود. این عوارض ممکن است خفیف یا نیازمند پیگیری پزشکی باشند. عوارض احتمالی شامل موارد زیر است:
- عفونت ادراری
- خون در ادرار
- باقی ماندن تکه‌های سنگ
- نیاز به تکرار سنگ‌شکن
در صورت بروز این موارد، بیمار ممکن است نیاز به درمان‌های تکمیلی داشته باشد که شامل موارد زیر است:
- مصرف داروهای اضافی
- بستری مجدد در بیمارستان
- تکرار جلسات درمانی
این عوامل می‌توانند باعث افزایش هزینه سنگ کلیه با بیمه شوند.
آیا همه سنگ‌های کلیه نیاز به جراحی دارند؟
خیر، همه سنگ‌های کلیه نیاز به جراحی ندارند و انتخاب روش درمان به اندازه، محل قرارگیری و شرایط بیمار بستگی دارد.
- سنگ‌های کوچک (کمتر از ۵ میلی‌متر): معمولاً با درمان دارویی و افزایش مصرف مایعات دفع می‌شوند
- سنگ‌های متوسط: معمولاً با روش ESWL یا TUL درمان می‌شوند
- سنگ‌های بزرگ: در بسیاری از موارد نیاز به جراحی یا روش PCNL دارند
در نتیجه، تصمیم نهایی برای انتخاب روش درمان توسط پزشک متخصص اورولوژی و بر اساس شرایط بالینی بیمار گرفته می‌شود.
جمع‌بندی
هزینه سنگ کلیه با بیمه به عوامل مختلفی مانند نوع روش درمان (ESWL، TUL، PCNL یا جراحی باز)، بیمارستان (دولتی یا خصوصی) و نوع بیمه پایه و تکمیلی بستگی دارد. در روش‌های ساده‌تر مانند سنگ‌شکن برون‌اندامی (ESWL)، هزینه‌ها پایین‌تر بوده و در مراکز دولتی با بیمه تأمین اجتماعی یا بیمه سلامت، بخش زیادی از هزینه توسط بیمه پرداخت می‌شود. اما در روش‌های پیشرفته‌تر مانند لیزر (TUL) و جراحی بسته (PCNL)، به دلیل تجهیزات تخصصی و نیاز به بستری، هزینه نهایی بالاتر است و معمولاً بیمه تکمیلی نقش مهمی در کاهش پرداخت بیمار دارد.
به‌طور کلی، انتخاب درست روش درمان و مرکز درمانی مناسب می‌تواند تأثیر مستقیم بر کاهش هزینه درمان سنگ کلیه با بیمه داشته باشد و باعث شود بیمار بدون فشار مالی اضافی، درمان مؤثر و استاندارد دریافت کند.
سوالات متداول هزینه سنگ کلیه با بیمه
هزینه سنگ کلیه با بیمه در سال ۱۴۰۵ چقدر است؟
هزینه درمان سنگ کلیه با بیمه به نوع روش درمان، مرکز درمانی و میزان پوشش بیمه بستگی دارد و معمولاً کمتر از تعرفه آزاد خواهد بود.
هزینه سنگ کلیه با بیمه تامین اجتماعی چقدر است؟
بیمه تامین اجتماعی بخشی از هزینه سنگ شکن کلیه را در مراکز طرف قرارداد پوشش می‌دهد و میزان پرداختی بیمار به تعرفه مرکز درمانی بستگی دارد.
از کجا بفهمیم سنگ کلیه داریم؟
علائم رایج شامل درد شدید پهلو، خون در ادرار، تهوع، تکرر ادرار و درد منتشرشونده به کشاله ران است. تشخیص قطعی با سونوگرافی یا سی‌تی اسکن انجام می‌شود.
آیا بیمه سلامت هزینه جراحی سنگ کلیه را پوشش می‌دهد؟
بله، بیمه سلامت بخشی از هزینه‌های جراحی سنگ کلیه را در مراکز طرف قرارداد تحت پوشش قرار می‌دهد.
هزینه سنگ کلیه بدون بیمه چقدر است؟
افراد فاقد بیمه باید تمام هزینه‌های درمان، بستری، آزمایش‌ها و جراحی را شخصاً پرداخت کنند که معمولاً بیشتر از هزینه با بیمه است.
آیا بیمه تکمیلی هزینه سنگ شکن کلیه را پرداخت می‌کند؟
بیشتر بیمه‌های تکمیلی بخشی از هزینه سنگ شکن، لیزر و جراحی سنگ کلیه را تا سقف تعهدات قرارداد جبران می‌کنند.
آیا سنگ کلیه بدون جراحی دفع می‌شود؟
بله، سنگ‌های کوچک معمولاً با مصرف مایعات، داروهای کمکی و فعالیت بدنی از بدن دفع می‌شوند. سنگ‌های بزرگ‌تر ممکن است نیاز به سنگ‌شکن یا سایر روش‌های درمانی داشته باشند.
آیا سنگ کلیه بعد از درمان دوباره برمی‌گردد؟
بله، در برخی افراد احتمال بازگشت سنگ کلیه وجود دارد. این موضوع معمولاً به سبک زندگی، میزان مصرف آب و سابقه ژنتیکی مرتبط است. رعایت رژیم غذایی مناسب و پیگیری پزشکی منظم می‌تواند احتمال عود را کاهش دهد.
